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“肝穿”和“肝弹” 新老窥肝术大比拼

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发表于 2019-7-29 14:39:45 | 显示全部楼层 |阅读模式
 多年来,肝脏活体组织穿刺检查(简称肝穿活检)一直是判断慢乙肝病程、肝纤维化和肝硬化的金标准,但现在有了无创无痛的肝脏弹性检测方法。那么,肝穿刺检查和肝脏弹性检测在诊断肝纤维化和肝硬化中有何不同?
  “肝穿”和“肝弹” 新老窥肝术大比拼

 什么是肝穿活检
  作为一种经典的肝脏病理诊断方法,肝穿活检利用穿刺针经皮穿刺进入肝脏,获取少量肝脏组织标本,再对肝脏组织标本进行适当处理后切成组织切片,经染色后在显微镜下观察肝脏组织、细胞形态变化以及特殊成分(抗原、纤维等)的分布,从而对肝脏内炎症、坏死及纤维化、肝硬化的发生、发展做出评估。
  肝穿活检时,通常患者需经B超或CT定位,以帮助术者避开胆囊、大血管及肝脏上下缘;对于明显肿大的肝脏可在肋缘下穿刺,选择肿大或有结节的部位作为穿刺点。具体方法为:对患者进行局部消毒和麻醉后,术者用穿刺针在选定的穿刺点进入肝脏,快速推动切割式针芯,切割获取肝组织后迅速拔针(整个过程只需1~2秒钟),然后将获得的肝组织及时送检。
 什么是肝脏弹性检测
 肝脏弹性检测是利用振动控制的瞬时弹性成像技术来评估肝脏的硬度值,单位以千帕(kPa)来表示。弹性数值越大,表示肝组织硬度值越大。随着肝纤维化、肝硬化程度的加重,肝脏的硬度也随之增加。此外,该检查方法还可以利用受控衰减参数理论(CAP)来评估肝组织脂肪变的数值,CAP值越大,表示脂肪变的数值越大。因此,肝脏弹性检测也可以辅助诊断脂肪肝。
 肝脏弹性检测是一种无创性的诊断方法,只需要用特殊的探头在患者的肝脏区域进行扫描探测即可,检查过程安全简单、重复性好,适用于各种慢性肝病,包括病毒性肝炎、酒精性肝炎及自身免疫性肝病等所导致的肝纤维化、肝硬化、脂肪肝的检查。肝脏弹性检测对于预测患者预后、决定治疗策略及评估治疗效果都有重要的意义。
  肝穿活检:判断肝纤维化程度的“金标准”
 肝穿活检有利于慢性肝病的病因诊断,能为评估肝脏炎症、肝纤维化提供可靠的组织学和病理学依据,能发现早期、静止期或尚在代偿期的肝硬化,尤其在确定肝纤维化严重程度上是国际公认的“金标准”。
 肝穿活检的缺点是:具有创伤性,有时会引起严重的感染、出血并导致患者死亡;穿刺获得的样本较少,存在取样误差,对于局灶性病变可能会造成漏诊;检测结果不能量化,检测人员对检测结果的判断具有一定的主观误差;操作过程复杂、缓慢;很难做连续和动态的检测。
 肝脏弹性检测:有助于动态观察肝纤维化、脂肪肝
 肝脏弹性检测完全无创伤,操作简便、快速,可反复进行,从而有助于动态观察患者肝脏纤维化和脂肪病变程度的变化,而且检测结果量化,不存在主观观察误差。目前,该方法已为国内外肝病防治指南所推荐。
 不过,肝脏弹性检测也有缺点,那就是结果受诸多因素影响,如患者的肥胖程度、肋间隙的宽度、腹水、以及其他并发症等。
  2种方法,哪种更准确
 肝穿活检和肝脏弹性检测是分别从不同的角度对肝脏疾病进行评估,不能简单地说哪一种方法更准确。
  肝穿活检能提供准确的病理学或免疫学信息,能非常直观地了解到肝组织内的肝细胞变性、坏死及炎症细胞浸润程度、肝脏内纤维化的进展程度。但是,肝穿活检不能观察整个肝脏的病理变化,如果要对肝脏疾病进行连续动态的观察,需多次肝穿活检。
 肝脏弹性检测不能直观地反映肝脏组织学和病理学的变化,但是对肝脏纤维化、肝硬化进展可进行长期动态的监测与评估。
  不同患者,如何选择
 肝穿活检和肝脏弹性检测均具有各自的适用范围,不同患者,或同一患者在疾病发展的不同阶段,应合理使用这两种检测方法。
 病因不明的肝病患者,或病因明确但需要对肝脏炎症活动度或肝脏纤维化程度作非常明确的评估时,应在排除禁忌证的前提下积极进行肝穿活检。适应证为:①黄疸原因待查;②肝功能异常,病因不明或血清学无法确定病因,需作肝组织内病原学检查者;③肝肿大伴发热,病因不明;④慢性病毒性肝炎、药物性肝病,需确定肝组织炎症和纤维化程度者;⑤酒精性肝病与非酒精性脂肪性肝病,需诊断及确定肝组织纤维化程度者;⑦脾大或门脉高压,病因不明;⑧肝脏肉芽肿性病变;⑨肝脏占位性病变,性质不明;⑩腹水原因不明。
 近年来,肝脏弹性检测已获得广泛认可,适用于慢性肝病患者的任何阶段,且可对同一患者做连续动态的观察,还可对长期熬夜、酗酒、长期服用肝损伤药物的普通人群进行常规筛查。与肝穿活检相比,肝脏弹性检测的适应证更为广泛,不仅适用于各种慢性肝病患者,也可用于普通人群筛查。而且,肝脏弹性检测没有明确的禁忌证,只是对于有腹水和严重并发症、不合作或昏迷的患者,检查的失败率较高。
  Tips:肝穿活检禁忌证
 肝穿活检是一种有创伤的检查,有其严格的适应证和禁忌证。禁忌证为:①严重凝血功能障碍;②高度梗阻性黄疸;③肝硬化肝脏明显缩小;④大量/肝前游离性腹水或腹腔感染;⑤肝淤血或多发性/海绵状肝血管瘤;⑥肝脏囊性病变性质不明;⑦肝脏淀粉样病变;⑧患者不合作或昏迷。
 延伸阅读
 肝脏弹性检测:脂肪肝、肝硬化“一箭双雕”
  测定肝脏硬度 肝脏弹性检测可以敏感判断慢性肝病患者是否存在肝纤维化和肝硬化。肝脏弹性值越大,提示肝纤维化程度越重,将来发生肝硬化并发症的风险越大。随访过程中,若肝脏弹性值下降,提示肝纤维化减轻,肝癌风险降低。不过,肝脏弹性值可能因为充血性心力衰竭、中重度肝炎活动、中重度脂肪肝、胆汁淤积、高胆红素血症等因素,而“假性”升高(即在上述情况下,肝脏弹性值反映的肝纤维化可能会被“高判”)。
 测定肝脂肪变程度 肝脏弹性检测利用超声在脂肪组织中传播出现显著衰减的特征,通过受控衰减参数(CAP)来定量监测肝脂肪变程度,比B超和CT更敏感,可准确检测肝脂肪变>5%的脂肪肝。同时,CAP值反映的肝脂肪变,不受肝脏疾病病因的影响;与肝穿活检相比,CAP值更少受到抽样误差的干扰,因为其检测面积比肝活检组织大100倍;CAP值与脂肪肝及其基础疾病(肥胖、糖脂代谢紊乱和代谢综合征)关系密切,随访过程中CAP值的变化,可在一定程度上反映肝脂肪变和代谢紊乱的好转或进展。


                                                        论文来源:《大众医学》 2016年2期
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